Часть 1: Проблемы
Часть 2: Решения
Континуумы и категории
…
5. Человеческая ошибка
«За простоту по эту сторону сложности я бы не дал и ломаного гроша. Но за простоту по ту сторону сложности я бы отдал все, что у меня есть».
приписывается Оливеру Уэнделлу Холмсу
Человеку свойственно ошибаться
Люди совершают ошибки. Это общеизвестный факт, и у нас есть несколько коронных фраз, выражающих эту мысль: «Я всего лишь человек»; «Никто не совершенен»; «Все совершают ошибки»; «Ошибаться — человечно, прощать — божественно».
Аргумент в пользу технологий в спорте заключается в том, что, поскольку люди совершают ошибки, им нужна помощь.
Но ВАР не устранил человеческий фактор. Фактически, он создал совершенно новые ошибки, которых мы раньше не видели. В 2023 году было допущено три вопиющих человеческих ошибки в использовании самой системы ВАР:
В матче «Арсенал» - «Брентфорд» 11 февраля видеоассистент судьи запустил проверку на Итане Пинноке на наличие офсайда после гола в ворота «Брентфорда». Он забыл запустить такую же на партнере Пиннока по команде Кристиана Нергоре позже на том же этапе. Нергоре находился в офсайде, поэтому, если бы проверка была проведена, гол был бы отменен.
На матче «Кристал Пэлас» - «Брайтон» в тот же день видеоассистент судьи проверил, был ли в офсайде игрок «Брайтона» Первис Эступиан. Он провел линию офсайда по защитнику «Пэлас» Джеймса Томкинса. Но партнер Томкинса по команде Марк Геи стоял за спиной Томкинса и, поэтому, Эступиан был в правильном положении. Гол был отменен из-за офсайда, но он должен был быть засчитан.
30 сентября в матче между Шпорами и «Ливерпулем» произошла, возможно, самая большая ошибка ВАР в истории. Луис Диас забил гол, но помощник судьи на поле сразу же зафиксировал офсайд. Даррен Ингленд, видеоассистент судьи, проверил решение и понял, что Диас был в правильном положении. Однако он не понял, что первоначальное решение на поле было об офсайде, и решил, что гол был засчитан. Поэтому он сказал команде на поле: «Проверка завершена», что означало, что их первоначальное решение было верным. Они возобновили игру и не засчитали гол. Через несколько секунд после рестарта Ингленд понял, что произошло, но в тот момент было уже слишком поздно что-либо предпринимать.
Все три ошибки вызвали бурю негодования и требования переиграть матчи. Все три матча состоялись в 2023 году, через четыре года после введения ВАР, когда все проблемы должны были быть решены.
В начале этой книги мы рассмотрели одну из самых известных ошибок, совершенных до появления ВАР, — игра рукой Тьерри Анри в матче с Ирландией. В данном случае судья мало что мог сделать иначе. Он находился в разумном месте, учитывая происходящее на поле, но между ним и Анри находилось несколько игроков, и он просто не мог видеть, что произошло. Возможно, вы можете возразить, что он должен был расположиться иначе или двигаться быстрее, но в таком подвижном и быстром виде спорта, как футбол, всегда будут моменты, когда судья на поле не сможет получить идеальный обзор происходящего, и это всегда будет приводить к ошибкам. Точно так же всегда будут ошибки при принятии решений об офсайде на поле, потому что офсайд часто выходит за пределы человеческой оценки.
Подобные ошибки можно назвать ошибками, связанными с неспособностью. Человек просто не способен видеть сквозь твердые предметы, летать, пробегать 60 метров за секунду или смотреть на два предмета одновременно. Если вы хотите исправить такие ошибки, вам нужно усилить человеческий потенциал с помощью технологий, таких как видеоповторы.
Однако существует и другой тип человеческих ошибок: ошибки неумелости или некомпетентности, когда люди, обладая способностями и навыками, чтобы сделать что-то правильно, все равно делают это неправильно.
Три ошибки, приведенные в начале этой главы, относятся именно к этой категории. Судьи вполне себе могут общаться четко. Видеоассистенты судьи могут определять правильных игроков при принятии решения о положении «вне игры». Причины этих неудач кроются не в фундаментальных ограничениях наших возможностей.
Когда вы говорите с людьми об игре рукой Тьерри Анри и показываете им видеозапись, они часто говорят: «Ну, в этом нельзя винить судью». Если он физически не мог видеть игру рукой, что он мог сделать? Нельзя обвинять кого-то в том, что невозможно.
Но когда вы говорите с людьми об ошибках Нёргора, Эступиана и Диаса, они реагируют иначе. Они винят судей, потому что ошибок можно было избежать. Есть множество примеров того, как судьи сталкивались с подобными решениями и принимали их правильно.
Нечто подобное происходит и с врачебными ошибками. Если пациент умирает от болезни, лечение которой неизвестно, мы не виним врача. Если пациент умирает от болезни, которую можно вылечить, но врач не делает этого, потому что неправильно диагностировал заболевание, не слышал о лекарстве или неправильно его ввел, то мы обвиняем его, а нередко и подаем на него в суд.
Разделение на невозможность и некомпетентность — полезная вещь. Но если задуматься глубже, действительно ли ошибок некомпетентности можно избежать в большей степени, чем ошибок невозможности? Можно ожидать, что большинство решений типа Нёргора/Эступиана/Диаса будут приняты правильно, но реально ли ожидать 100% или даже 99% точности?
Я бы утверждал, что это не так. Люди совершают ошибки, и мы не компетентны на 100%. Если вы построите систему, которая будет зависеть от того, что люди никогда не совершат ошибок из-за своей некомпетентности, ваша система не будет работать надежно. Ожидать, что уровень компетентности будет 99% и выше, так же нереально, как ожидать от человека рентгеновского зрения. Никогда не совершать ошибок, связанных с некомпетентностью, так же принципиально негуманно, как и уметь смотреть в два места одновременно.
Если люди так склонны к ошибкам, то как возможно существование высоконадежных систем? В конце концов, многие системы достигают уровня точности 99% и выше, несмотря на то, что многие жизненно важные роли в них выполняет человек. Самый очевидный пример — авиация. В 2023 году было совершено 37,7 миллиона авиаперелетов и всего одна авария со смертельным исходом. Большая часть работы по созданию и управлению самолетами автоматизирована, но люди по-прежнему выполняют важную и сложную работу. Учитывая то, что я говорила о человеческой некомпетентности, как такое возможно? Если мы можем безопасно посадить около 40 миллионов самолетов, то, конечно, мы можем правильно провести линии для нескольких сотен решений об офсайде?
Сила контрольного списка
Многих интересуют секреты успеха авиации. Хирург Атул Гаванде написал целую книгу о том, чему медицина может научиться у авиации, и называется она «Манифест контрольных списков», потому что, по мнению Гаванде, скромный контрольный список — один из главных факторов невероятной безопасности в авиации. Его сила заключается в способности сократить или устранить ошибки некомпетентности — те мелочи, которые, как вы знаете, должны были быть сделаны, но по какой-то причине не были сделаны.
Гаванде отмечает, что контрольные списки взлетающих самолетов состоят из того, что может показаться «глупыми вещами»: напоминания «проверить, отпущены ли тормоза, настроены ли приборы, закрыты ли двери и окна, разблокированы ли рычаги управления лифтом»[Гаванде, Атул, «Манифест контрольного списка». Profile, 2011, с. 34.]. Но эти контрольные списки имеют огромное значение для безопасности, поскольку в сложных условиях легко пропустить простой шаг. Точно так же и в медицине простой контрольный список из пяти шагов значительно снижает уровень хирургических инфекций. Гаванде также объясняет, что контрольные списки особенно ценны, когда пропуск всего одного шага может погубить все ваше предприятие:
Плохая память и рассеянность представляют особую опасность в процессах, которые инженеры называют «все или ничего»: бежите ли вы в магазин, чтобы купить ингредиенты для торта, готовите ли самолет к взлету или осматриваете больного в больнице — если вы упустите хотя бы одну ключевую деталь, вы можете вообще не прикладывать усилий[Там же, с. 35.].
Именно так и произошло с тремя ошибками некомпетентности, перечисленными в начале этой главы. В каждом случае видеоассистент судьи делает все правильно, за исключением одного момента, но этот один момент все портит.
У ВАР есть своя версия контрольного списка: «протоколы». В других видах спорта есть нечто подобное. В крикете и регби, когда вы слушаете разговоры между судьями, вы можете сказать, что они следуют контрольному списку. Каждое решение следует в определенной последовательности, и есть фразы, которые имеют конкретное значение. Например, в крикете телевизионный судья сообщает, о чем идет речь в просмотре, и первоначальное решение, а затем проверяет правильность подачи. В регби при проверке попытки у судьи на поле есть определенные заранее заданные вопросы, которые он может задать судье телевизионного матча.
В футболе обсуждения судей не передаются в прямом эфире ни болельщикам на стадионе, ни тем, кто находится у себя дома. В первых трех сезонах ВАР записи также не выпускались. Однако в 2023/24 годах, после серии ошибок, PGMOL решила опубликовать записи отдельных инцидентов и пригласить главного судью Говарда Уэбба обсудить их на телевидении.
Одной из записей, отобранных для публикации, стал офсайд Луиса Диаса в матче со Шпорами. Двухминутный ролик показывает, что видеоассистент судьи Даррен Ингленд довольно быстро определяет, что Диас находится в правильном положении и его гол должен быть засчитан. Но он либо не понимает, либо забывает, что первоначальное решение команды на поле было — офсайд. Поэтому вместо того, чтобы попросить команду на поле отменить свое первоначальное решение, он говорит им оставить его.
По сравнению с аудиозаписями из регби и крикета есть несколько отличий. Во-первых, если дискуссии по регби и крикету сильно структурированы и рутинизированы, то футбольная дискуссия напоминала неструктурированную беседу. Возможно, существует протокол общения, но его трудно обнаружить. В начале каждого крикетного обзора телевизионный судья повторяет первоначальное решение, говоря что-то вроде: «У нас есть обзор игрока на lbw, первоначальное решение — не аут». Если бы в футболе была такая простая процедура, она могла бы предотвратить ошибку Диаса.
Во-вторых, в футбольную дискуссию вовлечено множество людей. На записи Диаса говорят четыре человека: судья на поле, видеоассистент судьи, помощник видеоассистента судьи и оператор повтора. Это неизбежно увеличивает вероятность путаницы.
В-третьих, судья на поле не может слышать все, что говорит команда за пределами поля. Это продуманное конструкторское решение, позволяющее судье на поле сосредоточиться на матче, в то время как проверки проходят в фоновом режиме. Но, опять же, это увеличивает вероятность ошибок и снижает уровень взаимопонимания между двумя командами.
В-четвертых, судьи за пределами поля явно торопятся. Они хотят, чтобы игра возобновлялась как можно быстрее, что вполне объяснимо, учитывая все проблемы с длительными проверками, сбивающими ход игры. Но когда вы ускоряете процесс, то это может сделать человеческую ошибку более вероятной.
Со стороны кажется, что все это — рецепт ошибки и путаницы. После прослушивания я почувствовала, что удивительно не то, что ошибок ВАР было так много, а то, что их было так мало.
Так кто же виноват?
После инцидента с голом Диаса процессы, лежащие в основе ВАР, стали предметом пристального внимания. Обсуждая ошибку, Говард Уэбб сказал, что у ВАР есть протоколы для принятия решений, и проблема в том, что видеоассистент судьи им не следовал.
Это несколько замкнутый круг рассуждений. Смысл протокола в том, чтобы предотвратить человеческую ошибку. Если протокол легко нарушить из-за человеческой ошибки, то вполне правомерно задаться вопросом, так ли он хорош, как мог бы быть.
Опять же, авиация, похоже, не сталкивается с этой проблемой. Существует множество контрольных списков, и вы редко слышите истории о том, что пилоты или авиадиспетчеры не соблюдают их должным образом. Как авиация заставляет работать протоколы, защищающие от ошибок?
Вернемся к Гаванде. Воодушевленный своими исследованиями о силе контрольных списков, он вернулся в свою больницу и разработал один из них для хирургии. Он оказался не таким уж успешным, как он надеялся. Было неясно, кто должен изучать контрольный список, многие проверки были неоднозначными, их использование занимало слишком много времени, и они отвлекали врачей от пациента на операционном столе, который чувствовал неопределенность и замешательство. Команда Гаванде отказалась от контрольного списка еще до окончания первого дня работы. Очень легко написать контрольный список, но очень трудно написать хороший. А когда вы пишете плохой список, что происходит? Люди его игнорируют.
PGMOL часто ссылается на свои протоколы ВАР, но они их не публикуют, поэтому трудно точно определить, что они включают и в каком формате. Но можно предположить, что протоколы немного расплывчаты, немного трудоемки, немного неясны, и поэтому в самый ответственный момент их просто пропускают. Я думаю, что многие люди, работающие не в авиации, могли иметь подобный опыт на работе. Какой-то процесс придумывает старшая команда в офисе, профессионалы на рабочем месте закатывают глаза, используют его несколько раз, чтобы порадовать начальство, но как только начинается напряженная работа, о нем забывают. На самом деле, именно такая бюрократическая волокита часто заставляет рядовых сотрудников ненавидеть своих коллег, сидящих за высоким столом.
Но в авиации профессионалы не игнорируют контрольные списки. Записи «черных ящиков» аварийных полетов показывают, что даже в самых экстремальных обстоятельствах экипажи следуют контрольным спискам, часто с поразительным успехом. И чем же отличается авиация? Гаванде задает именно этот вопрос, и ответ на него заставляет его совершить экскурсию по так называемым «фабрикам контрольных списков» — учреждениям, которые отвечают за их создание. Он обнаруживает, что создать хороший контрольный список не так-то просто. Хотя большинство из них состоит всего из шести-девяти пунктов, они требуют огромного количества планирования, анализа и итераций:
Вы должны определить четкий момент паузы, в который следует использовать контрольный список (если только этот момент не очевиден, например, когда загорается сигнальная лампочка или отказывает двигатель). Вам необходимо решить, хотите ли вы использовать контрольный список «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» или контрольный список «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ». С контрольным списком «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ»... члены команды выполняют свою работу по памяти и опыту, часто по отдельности. Но потом они останавливаются. Они делают паузу, чтобы пройтись по контрольному списку и убедиться, что все, что должно было быть сделано, было сделано. С другой стороны, при использовании контрольного списка «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ» люди выполняют задания по мере их выполнения — это больше похоже на рецепт. Поэтому для любого нового контрольного списка, создаваемого с нуля, нужно выбрать тот тип, который имеет наибольший смысл для данной ситуации.
Их также необходимо протестировать в реальных условиях:
Как бы мы ни были осторожны, как бы тщательно ни продумывали все пункты, контрольный список необходимо проверить в реальных условиях, которые неизбежно оказываются сложнее, чем ожидалось. Первые проекты всегда разваливаются... и нужно изучить, как это сделать, внести изменения и продолжать тестировать, пока контрольный список не будет работать стабильно[Там же, p. 124.].
Интересно, что на команду крикетных судей, которые помогли разработать Систему пересмотра решений [DRS], похоже, также повлияли авиационные контрольные списки. Саймон Тауфель, бывший судья, сравнил разработку протоколов DRS с управлением воздушным движением:
Предприятия, которым необходимо сосредоточиться на эффективном общении, например, авиадиспетчеры, используют согласованную терминологию и работают с людьми, не говорящими по-английски.
Он также сказал, что, хотя сценарии DRS могут звучать довольно роботизированно и стереотипно, это намеренная стратегия, направленная на снижение количества ошибок:
Это может показаться роботизированным, но когда у вас есть очень четкие, согласованные фразы для общения: представление, идентификация, просьбы и подтверждение, тогда у вас остается очень мало места для человеческих ошибок и недопонимания[Вайс, Телфорд, «Как крикет построил здоровые и развивающиеся отношения с электронным судейством», 25 апреля 2024 года года.https://telfordvice.wordpress.com/2024/04/25/how-cricket-built-a-healthy-and-evolving-relationship-with-electronic-umpiring.].
Системы против людей
Контрольные списки являются частью более широкого и системного подхода к предотвращению ошибок, который фокусируется на системах, а не на людях. Один из ведущих экспертов в этой области, Джеймс Рисон, написал статью, в которой объясняет, как работает системный подход к предотвращению ошибок, и противопоставляет его тому, что он называет «подходом человека». Более традиционный подход, ориентированный на конкретного человека, фокусируется на тех, кто находится на передовой: профессионалах, работающих непосредственно с пациентами, таких как врачи, медсестры, пилоты, и, можно добавить, судьи. Системный подход, напротив, признает, что человеческие ошибки всегда будут с нами, и фокусируется на создании систем, которые не позволят этим ошибкам привести к катастрофам. «Хотя мы не можем изменить состояние человека, — говорит Резон, — мы можем изменить условия, в которых он работает»[Рисон, Джеймс, «Человеческая ошибка: Модели и управление», Британский медицинский журнал, том 320.7237 (2000), стр. 768-70.]. Контрольные списки — важная часть этих систем.
На стороне системного подхода огромное количество доказательств, но он может вызывать споры. Есть две распространенные критики. Первая, это отрицание индивидуальной ответственности. Человек может совершить действительно ужасные, вопиющие ошибки, а потом просто повернуться и обвинить «систему». В худшем случае системный подход может напоминать защиту на процессе в Нюрнберге: «Я лишь выполнял приказ. Это вина системы, а не моя собственная. У меня не было выбора».
Вы также можете возразить, что если вы снижаете ответственность, то повышаете вероятность индивидуальных ошибок. Если люди знают, что их не привлекут к ответственности за ошибки, они, скорее всего, станут ленивыми и неаккуратными. Социальный психолог Джонатан Хайдт утверждает, что путь к созданию этичного общества — это «сделать так, чтобы репутация каждого человека постоянно была под ударом, чтобы плохое поведение всегда приводило к плохим последствиям»[Хайдт, Джонатан, «Праведный разум: Почему хорошие люди разделены политикой и религией». Vintage, 2012, с. 73.]. Мы рассмотрим эту идею подробнее в главе 11.
Однако системный подход к предотвращению ошибок не противоречит индивидуальной ответственности; он просто чаще фокусируется на топ-менеджерах, ответственных за плохо продуманные процессы, чем на специалистах, работающих на передовой, которые имеют дело с последствиями этих процессов. Противопоставление, которое разум проводит между личностным и системным подходами, возможно, вводит в заблуждение. Более правильным было бы сравнить профессионала на передовой с менеджером высшего звена.
Аналогичным образом, системный подход не отрицает использования наказаний за определенные виды индивидуального проступка. Если конкретная система зависит от того, насколько трезвыми приходят на работу люди, то вполне уместно ввести санкции для тех, кто приходит на работу пьяным. Просто при системном подходе разумно предусмотреть и другие меры предосторожности, чтобы пьяный человек, придя на работу, не стал управлять опасным оборудованием.
Вторая критика системного подхода исходит от самих профессионалов, работающих на передовой. Несмотря на то, что они чаще всего страдают от несправедливости при личностно-ориентированном подходе, они часто оказываются самыми невосприимчивыми к системному подходу. Нетрудно понять, почему. Вспомните, как Гаванде объяснял, что происходит, когда вы используете плохой контрольный список, и какие сложности возникают при создании хорошего.
Чтобы создать хороший контрольный список, необходимо попросить профессионалов, работающих на передовой, повторять самые основные процедуры снова и снова, пытаясь их кодифицировать, корректировать эти процедуры на основе отзывов других людей, а затем религиозно практиковать новые процедуры, чтобы они стали привычными. Все это не очень весело. Это никому не нравится. Это утомительно, когда приходится пересматривать свои самые основные привычки. Каждый будет придумывать причины, почему это должны делать другие люди и почему он — особый случай, заслуживающий освобождения.
Институциональное давление также затрудняет создание новых систем. Иногда между разными специалистами существует иерархическая напряженность. Медсестры и младшие врачи могут не захотеть поправлять более старшего медика, а консультанты одной специализации могут с меньшей вероятностью согласиться с выводами другой. Одним из успехов авиации стало разрушение иерархии и предоставление младшим сотрудникам возможности высказаться в адрес старших пилотов.
В других случаях профессиональная автономия может помешать последовательности и сотрудничеству, необходимым для того, чтобы система работала. Это характерно для сферы образования, где существует романтическое представление о самостоятельном, творческом учителе, вдохновляющем свой класс собственноручно составленными планами уроков.
Проще говоря, люди думают, что контрольные списки предназначены для чайников. Они звучат так инфантильно. Может быть, они и полезны для стажеров, но есть ощущение, что настоящему профессионалу они не нужны; что вам не нужно отмечать этот шаг, потому что он ослепительно очевиден. Если вы тратите много времени на создание системы защиты от дурака, это говорит о том, что вы считаете своих коллег дураками.
Но из всех исследований можно сделать вывод: если совершение ошибок делает вас дураком, значит, мы все дураки. Пилоты, врачи, судьи... ...все люди, какими бы опытными и квалифицированными они ни были, способны совершать простые ошибки, которые приводят к серьезным последствиям. Если мы хотим остановить ошибки, то прежде всего должны признать это.
Для меня самым весомым доказательством в пользу системного подхода и против персонального подхода является то, что первый так хорошо работает в авиации — отрасли, в которой существует самый высокий уровень персональной ответственности. В авиации, если вы совершите ошибку, вы умрете. Экипаж самолета отвечает не только за жизни других людей, но и за свои собственные. И все же авиация — это отрасль, которая в наибольшей степени приняла системный подход и при этом, возможно, добилась большего успеха, чем любая другая, в сокращении ошибок и создании масштабируемых и последовательных процессов. Когда на кону стоит ваша собственная жизнь, вам нужен контрольный список.
Контрольные списки — важный метод сокращения человеческих ошибок. Но учитывая склонность людей к ошибкам, другой способ их уменьшить — просто уменьшить роль, которую играют люди. Если вы можете заменить человека алгоритмом или автоматизированным процессом, вы лишаете себя возможности ошибок и несогласованности. Мы рассмотрим преимущества и недостатки автоматизации в главе 9.
ВАР усложняет принятие решений, касающихся игры рукой, фолов и офсайдов, нарушает ход игры и увеличивает возможности для человеческой ошибки. Во второй части я рассмотрю способы решения этих проблем.
Приглашаю вас в свой телеграм канал, где переводы книг о футболе, спорте и не только!
Комментарии